备注：

1.怀疑药品是报告人认为引起不良发应的药品；并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品

2.患者信息中至少要填一项

3.不良反应过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药,何时出现何种不良反应（相关症状.体征和相关检查），何时采取措施，何时不良反应治愈或好转（相关症状.体征和相关检查）

4、医疗机构、患者如在使用和记娱乐官网药业集团下属公司（四川国瑞药业有限责任公司、四川和记娱乐官网药业有限责任公司、成都和记娱乐官网多特生物药业有限责任公司、拉萨天泽药业有限责任公司 ）产品发生疑似不良反应，均可在此进行报告，也可通过以下方式与和记娱乐官网联系。

• 四川和记娱乐官网药业有限责任公司
• 药物警戒联系电话：028-82631812
• 邮箱：PMPV@lxlib.com.cn

• 四川国瑞药业有限责任公司
• 药物警戒联系电话：0833-4254990
• 邮箱：ssgryy@163.com

• 成都和记娱乐官网多特生物药业有限责任公司
• 物警戒联系电话：028-81026870
• 邮箱：qa@lxlib.com.cn

• 拉萨天泽药业有限责任公司
• 药物警戒联系电话：0891-6811771 
• 邮箱：pv-tianze@lxlib.com.cn

5、本药物警戒模板仅适用于中国大陆地区，中国大陆以外的国家或地区按本国或本地的法规政策执行